2021年11月，美国胃肠病学院（ACG）发布了胃食管反流病（GERD）的诊断和管理指南，针对GERD的评估和管理提供最新循证建议和实用指南，内容涉及诊断、药物治疗、食管外GERD症状、难治性GERD、手术和内镜治疗、长期使用质子泵抑制剂（PPI）等问题。该指南目前发表于American Journal of Gastroenterology1。本文节选诊断部分内容进行解读，以给予临床医生实践的借鉴。
GERD的定义
目前，关于GERD很难得到一个统一的定义。在制定本指南时，专家们结合了既往文献中的多个定义，指出：GERD是指胃内容物反流到食管导致的临床症状和/或并发症的一组疾病。GERD的客观定义是指内镜检查中存在典型的黏膜损伤和/或反流监测中显示异常食管酸暴露。
GERD的症状
GERD的典型症状包括烧心和反流。烧心是GERD最常见的症状，表现为胸骨后灼烧感，由上腹部向上至颈部。虽然烧心和反流都是胃食管反流的主要症状，但这些症状的发生原因并不相同，而且根据主要症状的不同，诊断和治疗方法也有所不同。胸痛与心绞痛往往难以区分，可能伴有烧心和反流的症状，或不伴有典型症状，仅表现为胸痛。GERD的症状是非特异性的，可能与其他疾病重叠或混淆，如反刍、贲门失弛缓症、嗜酸性食管炎（EoE）、反流高敏感、功能性疾病、心脏或肺疾病和食道旁疝。
GERD的食管外症状包括喉部和肺部症状，如声音嘶哑、清喉和慢性咳嗽，以及诸如喉炎、咽炎和肺纤维化等疾病。也有人提出GERD可能会加重哮喘。这些食管外表现对患者和医生来说都是一个挑战，因为尽管它们可能是由GERD引起，但也可能是由许多其他原因引起。
GERD的诊断
1. 对于具有典型GERD症状（烧心和反流）但无报警症状的患者，推荐为期8周的经验性PPI试验治疗（每天餐前一次）（强推荐，中等水平的证据）。
2. 对于具有典型GERD症状且对8周经验性PPI试验治疗有应答的患者，推荐尝试停用PPI（有条件推荐，证据水平低）。
3. 对于具有典型GERD症状但对8周经验性PPI试验治疗没有足够的应答或停用PPI后症状反复的患者，推荐行诊断性内镜检查，最好是在PPI停用2~4周之后（强推荐，低水平证据）。
4. 对于有胸痛但无烧心症状且经充分评估可以排除心脏疾病的患者，推荐行GERD的客观检测（内镜检查和/或反流监测）（有条件推荐，低水平证据）。
5. 不推荐将钡餐检查单独作为GERD的诊断性检查（有条件推荐，低水平证据）。
6. 推荐首选内镜检查以评估吞咽困难或存在其他报警症状（体重减轻和胃肠道出血）的患者，以及具有多种Barrett食管危险因素的患者（强推荐，低水平证据）。
7. 对于疑似GERD但尚不明确且内镜检查无GERD客观证据的患者，推荐在治疗结束后实施反流监测以明确诊断（强推荐，低水平证据）。
8. 对于已知有内镜下洛杉矶（LA）C级或D级反流性食管炎（RE）证据或长段Barrett食管的患者，不推荐在治疗结束后实施反流监测单独作为GERD的诊断性检查（强推荐，低水平证据）。
关键概念
不建议将高分辨率测压（HRM）单独作为GERD的诊断性检查。
指南中指出，目前还没有诊断GERD的金标准。GERD的诊断是综合评估症状、内镜下食管黏膜评估、反流监测和对治疗干预的反应而做出的。目前，对于临床上有典型症状的疑似GERD患者，可以采用PPI进行诊断性治疗，但这种经验性治疗存在一定局限性2。基于荟萃分析和前瞻性研究，经验性PPI试验治疗的综合敏感性为78%，特异性仅为54%3-4（使用内窥镜和pH监测作为参考标准）。
与烧心相似，PPI试验常被用于疑似GERD相关胸痛的诊断。然而，对PPI治疗非心源性胸痛的研究进行系统性回顾发现，PPI试验仅对RE或pH监测异常的患者症状改善有效5。当内镜检查和pH监测正常时，PPI与安慰剂相比没有显著反应，胸痛和烧心症状并不能可靠地预测PPI的反应。
GERD的食管外症状，如慢性咳嗽、发音困难、哮喘、鼻窦炎、喉炎和牙齿侵蚀与GERD有关。然而，根据这些症状和条件对GERD进行诊断的敏感性和特异性均较差。仅根据食管外症状或其对PPI的反应来诊断GERD是不可靠的，不推荐进行诊断。（具体见“食管外GERD症状”部分内容讨论）。
内镜检查
内镜检查一直是评估和诊断GERD的重要检测手段。其发现食管黏膜破损的特异性极高，并可以根据镜下病变情况对RE进行临床分级。对于有GERD症状，同时伴有吞咽困难、体重减轻、出血、呕吐和/或贫血等症状的患者，应尽快进行内镜检查。
内镜下见RE和Barrett食管是GERD的特异性诊断。目前相关的共识认为6-7，内镜下黏膜正常的NERD难以和LA A级RE区分。LA B级RE伴有典型反流症状且对PPI治疗有反应的患者，可诊断GERD；LA C级实际上都是GERD。在门诊患者中，LA D级RE是严重GERD的表现，但LA D级RE可能不是住院患者GERD严重程度的可靠指标。活检发现任何Barrett食管＞3 cm并伴有肠上皮化生的可诊断GERD，无需进行pH检查来确认诊断。对于LA C级和D级的RE患者，建议在PPI治疗后进行内镜检查，以确保黏膜愈合，并评估Barrett食管。因为，当存在严重RE时，Barrett食管很难被区分。
为了最大限度地提高GERD诊断的成功率和对RE的评估，理想情况下，应在PPI停止2周，如果可能，最长4周后进行诊断性内镜检查。在一项小型前瞻性研究中，研究者评估了LA C级RE患者经PPI治疗后RE复发的情况，患者在停用PPI治疗后仅1周内RE复发8。
图1 GERD的诊断流程
总之，临床常用的诊断方法中，PPI诊断性试验可操作强，在临床实践中具有较高的意义。但目前临床常用PPI的试验灵敏度和特异度欠佳，而患者胃镜检查的参与度低，这些问题对临床诊断造成了不小的挑战。结合我国GERD发病率逐渐上升的严峻形势，探索并使用具有更好应答性的抑酸药物进行试验性诊断可能对提高GERD诊断率具有重要意义。另外，医生应向就诊患者强调胃镜检查的重要性，提高胃镜检查参与率，以提高上消化道恶性肿瘤、反流性狭窄、Barrett食管的检出率9。
参考文献
1. Philip O, Katz, MD, et al. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56.
2. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol. 2013 Mar;108(3):308-328.
3. Cremonini F, Wise J, Moayyedi P, et al. Am J Gastroenterol 2005;100(6):1226–32.
4. Kahrilas PJ, Hughes N, Howden CW. Gut 2011;60(11):1473–8.
5. Hirano I, Richter JE. Am J Gastroenterol 2007;102(3):668–85.
6. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Gut 2018;67(7):1351–62.
7. Gyawali CP, Fass R. Gastroenterology 2018;154(2):302–18.
8. Dunbar KB, Agoston AT, Odze RD, et al. JAMA 2016;315(19):2104–12.
9. 中华医学会消化病学分会.中华消化杂志.2020;40(10):649-663.
